Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 № 176
			
Код формы по ОКУД			
Код учреждения по ОКПО			

			
Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация	
Наименование учреждения		Форма №		/у-		утверждена		
		Минздравом России №		от			
			
ЖУРНАЛ
учета профессиональных заболеваний (отравлений)
Начат “		”		20		г.		Окончен “		”		20		г.	

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Возраст (полных лет)	Работодатель	Отрасль
производства	Наименование объекта (цех,
отделение, участок)	Профессия, должность	Входящий номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) и дата его получения ЦГСЭН	Регистрационный номер и дата извещения об установлении предварительного диагноза ЛПУ	Входящий номер извещения об установлении заключительного диагноза и дата его получения ЦГСЭН	Регистрационный номер и дата извещения об установлении заключительного диагноза ЛПУ	Входящий номер извещения об изменении, уточнении или отмене диагноза и дата его получения ЦГСЭН	Регистрационный номер и дата извещения об изменении, уточнении или отмене диагноза ЛПУ	Диагнозы	
														Основной	Сопутствующие	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	

																

Номер и дата утверждения сан.-гиг. характеристики	Исходящий номер и дата отправления сан.-гиг. характеристики	Дата утверждения акта о случае профзаболевания	Исходящий номер и дата отправления акта о случае профзаболевания	Вид и форма профзаболевания или отравления (острое, хроническое)	Наименование учреждения, установившего окончательный диагноз	Исходы заболевания	Трудоустройство (переведен на другую работу, оставлен на прежней, не требуется, другое)	Примечание	
						Ближайшие исходы	Отдаленные исходы			
						Без утраты трудоспособности	С временной утратой трудоспособности (амбулаторное лечение, госпитализация)	Временный перевод на другую работу	Смерть в течение первых
2-х суток после происшествия	Трудоспособен в своей профессии, должности	Стойкая утрата трудоспособности в своей профессии, должности	Инвалидность (группа)	Диагноз заболевания отдаленного последствия	Смерть			
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33